Nuestro cliente, mutualista de MUFACE con cobertura sanitaria de ASISA según concierto entre ambas, sufrió un ictus el 23 de diciembre de 2015. El paciente en vez de acudir a su centro de referencia (Hospital Moncloa) concertado entre MUFACE y ASISA, acudió acompañado de su mujer al Hospital Puerta de Hierro, ajeno al concierto entre MUFACE y ASISA al ser el hospital más cercano a su domicilio.

El paciente permaneció ingresado desde el 23 de diciembre de 2015 con diagnóstico de ictus hasta el 19 de enero de 2016, momento en el que el paciente recuperó la estabilidad clínica y hemodinámica y recibió el alta hospitalaria.

Posteriormente ASISA no se hizo cargo de los gastos sanitarios devengados por el periodo en el que el paciente permaneció ingresado en el centro público. Nuestro representado presentó un recurso de alzada que fue desestimado mediante resolución dictada, en fecha 23 de Diciembre de 2016, el Ministro de Hacienda y Administraciones Públicas desestimatoria del recurso de alzada interpuesto contra la Resolución dictada, en fecha 4 de Agosto de 2016, por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE).

Se considera situación de urgencia vital aquella en que se haya producido una patología cuya naturaleza y síntomas hagan previsible un riesgo vital inminente o muy próximo, o un daño irreparable para la integridad física de la persona de no obtenerse una actuación terapéutica de inmediato.

Para que el beneficiario tenga derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos a la Entidad en situación de Urgencia Vital, 5.3.1 Concierto, el centro ajeno al que se dirija o sea trasladado el paciente deberá ser razonablemente elegido, teniendo en cuenta las circunstancias de lugar y tiempo en que la patología se haya producido, así como la capacidad de decisión del enfermo y, en su caso, de las personas que prestaron los primeros auxilios.

Lex Abogacía presentó un recurso contencioso-administrativo frente a la resolución de 23 de diciembre de 2016 y una vez concluido el procedimiento seguido ante la Sección Sexta de la  Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid se dictó sentencia (184/2018) estimando íntegramente nuestro recurso y condenando a MUFACE-ASISA a las costas procesales:

“El factor desencadenante fueron los síntomas que presentaba el actor al levantarse el día 23 de Diciembre de 2015, según las declaraciones de su mujer en diversos documentos obrantes en el expediente administrativo y en la prueba practicada en presencia judicial de las cuales las más llamativas fueron la tardanza en bajar de la habitación, la lentitud de movimientos y reacciones así como la posición rara del brazo y mano izquierdo de lo que se constataron no sólo ella sino también el amigo de ambos que se había hospedado en su casa la noche anterior.

 En cuanto a la reacción de la mujer ante estos síntomas fue llevarle al Hospital Universitario  Puerta de Hierro de Majadahonda desde su domicilio en Las Rozas en su propio vehículo.  En cuanto al  motivo de no acudir a un centro concertado con ASISA, se refiere particularmente en su declaración al Hospital Torrelodones o la Clínica Moncloa,  afirma que fue el tráfico  que a esas horas hay en la carretera de La Coruña  en ambas direcciones.

Es por todo ello que hay que concluir que en el presente caso, se dan las circunstancias a que hace referencia el artículo 5.3.1 para que el familiar que percibió los síntomas preocupantes que presentaba el recurrente y valoró las circunstancias del tráfico habitual en la Carretera de La Coruña le llevara al Hospital más cercano a su domicilio. “

Por tanto, el ictus que sufrió el paciente se considera una situación de Urgencia Vital y el centro hospitalario al que se dirigió el paciente fue razonablemente elegido por ser el hospital más cercano al domicilio del paciente, por lo que el beneficiario tiene derecho a la cobertura de los gastos producidos por utilización de medios ajenos a la Entidad. En la práctica de la prueba quedó acreditado por un perito especialista el neurología que un tratamiento precoz reduce la morbilidad y las secuelas de los pacientes y en consecuencia la actuación de  dirigirse al hospital más cercano fue correcta y los gastos sanitarios deberán correr a cargo de ASISA-MUFACE.